Glaukom je chronické onemocnění zrakového nervu, které se projevuje jeho postupným odumíráním. Následkem neléčeného onemocnění je slepota. Záludnost onemocnění spočívá v tom, že proces je pozvolný a pomalý a v začátečních ani středně pokročilých stádiích pacienta nijak neomezuje. Onemocnění je nebolestivé, centrální zraková ostrost klesá až v pokročilých stádiích a postupný úbytek periferního vidění si pacient díky pomalému postupu neuvědomí. O to důležitější jsou pak pravidelná vyšetření u očního lékaře, který chorobu může odhalit již v jejím začátku.
K diagnostice glaukomu je nezbytné vyšetřit hodnotu nitroočního tlaku, periferní vidění a posoudit stav zrakového nervu. Nitrooční tlak dnes měříme většinou bezkontaktní tonometrií, která používá k měření proud vzduchu. O něco přesnější je aplanační tonometrie. Tento tonometr bývá součástí štěrbinové lampy a při měření se koncovka tonometru dotkne rohovky, která musí být předem znecitlivěna nakapáním kapek. Naměřenou hodnotu nitroočního tlaku je potřeba dále korigovat podle tloušťky rohovky, kterou změříme pachymetrem. Pachymetr měří tloušťku rohovky dotykem, rohovku je také nutno předem kapkami znecitlivět. Pokud má pacient rohovku tlustější, je třeba naměřenou hodnotu nitroočního tlaku snížit, naopak, pokud je rohovka tenká, musí se k naměřené hodnotě přidat.
Periferní vidění se vyšetřuje perimetrem, v dnešní době výhradně počítačovým. Většina těchto perimetrů má speciální glaukomové programy.
Stav zrakového nervu vyšetřujeme oftalmoskopií a případně biomikroskopií. Zjišťujeme velikost tzv. exkavace, tedy jamky na zrakovém nervu. Tato exkavace se při rozvoji glaukomu zvětšuje, její okraj se posunuje k okraji zrakového nervu a v konečných stadiích ho zcela vyplní. Mezi exkavací a okrajem nervu je lem nervových vláken, který se při jejím zvětšování ztenčuje až zcela zanikne.
K lepšímu zhodnocení stavu zrakovénu nervu dnes pomáhají tzv. zobrazovací metody, které zrakový nerv vyfotí a zhodnotí. Jedná se o HRT / heidelberský retinální tomogfraf /, OCT / optický koherentní tomograf / a Gdx.
Velkým přínosem jsou nové generace OCT, tzv. spektrální OCT, které mají velkou rozlišovací schopnost a na rozdíl např. od HRT vidí i „do hloubky“. Měří tloušťku tzv. RNFL, tedy vrstvy nervových vláken kolem zrakového nervu a porovnávají naměřenou hodnotu s normativní databází. Některé přístroje pak mají i speciální glaukomové programy a kromě RNFL změří i tzv. stereometrické parametry zrakového nervu, tedy jeho velikost, plochu, velikost a plochu exkavace, případně mají speciální program, který výsledné hodnoty zanalyzuje a zhodnotí, zda se jedná o nález normální, suspektní, tedy podezřelý, nebo patologický, tedy již i glaukomové postižení. Další výhodou je uložení nálezu do paměti a možnost porovnání v čase při dalším kontrolním vyšetření s časový odstupem. Můžeme tak hodnotit nejen, zda je nález v pořádku, nebo se jedná o glaukom, ale také při již prokázaném onemocnění sledovat, zda je léčba úspěšná. Pokud je glaukom léčbou dobře kompenzován, nedochází ke zhoršování nálezu.
OCT vyšetření je bezkontaktní, rychlé, pořízení scanu trvá několik vteřin, je možné ho provést v rámci běžné kontroly glaukomatika v ambulanci. V některých případech je nutné před vyšetřením rozšířit zornici kapkami, aby byla kvalita scanu lepší. Jediným problémem zůstává to, že vyšetření není hrazeno zdravotními pojišťovnami a provádí se za úhradu. Jeho cena se v jednotlivých ambulancích liší. Jednoznačně jde však o vyšetření potřebné. Může lékaři pomoct při rozhodování, zda se v nejasných případech již jedná o začínající glaukom, nebo zda je to ještě fysiologický, byť lehce atypický nález. Dále pak je jeho přínos při hodnocení úspěšnosti léčby a míry kompenzace glaukomu, kdy případné zhoršení nálezu je diagnostikováno dříve, než je běžnými vyšetřovacími metodami, např. perimetrem, možné.
MUDr. Mohlerová Šárka, oční odd. VN Olomouc
Léčba akutního záchvatu glaukomu uzavřeného úhlu vyvolaného pupilárním blokem je založena na snížení nitroočního tlaku, znovuotevření úhlu a periferní iridotomii nebo iridektomii – vytvoření komunikace mezi zadní a přední komorou.
Dobrá odpověď na léčbu a rychlý vznik miózy jsou důvodem k příznivé prognóze po periferní iridotomii nebo iridektomii. U některých pacientů může být snížení nitroočního tlaku způsobeno snížením funkce řasnatého tělesa, přechodným snížením tvorby nitrooční tekutiny v důsledku ischemického postižení ciliárního epitelu nebo léků podaných ke zvládnutí akutního záchvatu. Než se funkce ciliárního tělesa znovu obnoví, trvá několik dnů nebo týdnů, a může tak vzniknout mylný dojem, že úhel přední komory je otevřený. Nitrooční tlak po akutním uzávěru úhlu musí být sledován řadu měsíců, i když je iridotomie funkční, a zároveň sledujeme, zda nedochází k obturaci komunikace. Dynamická gonioskopie je vhodná k potvrzení otevřeného úhlu, ke zjištění vzniku periferních předních synechií, případně plateau-iris konfigurace. Celoživotní sledování těchto pacientů je nutné i z hlediska možnosti pozdějšího vzniku primárního glaukomu otevřeného úhlu.
MUDr. Petr Výborný
Mnoho chorob zhoršuje kvalitu života postižených. Někdy je to podmíněno zhoršením některých schopností, někdy obavami z možných komplikací. I někteří lékaři mají ve zvyku, raději zakazovat více či méně a proto někdy nemocní i správné doporučení lékaře neberou vážně. Zajímavé sdělení o vlivu glaukomu na účast v dopravních nehodách publikovali G. Gwin, A. Mais, W. Joiner a další. Sledovali skupinu nemocných s glaukomem a skupinu bez glaukomu ve věku nad 50 let. Údaje získali od sledovaných i z policejních záznamů. Zjistili, že nemocní s glaukomem jako řidiči méně často zavinili dopravní nehodu než kontrolní skupina. Tento rozdíl byl statisticky významný. Na druhé straně zjistili, že glaukomatici se brání jízdě v noci, za mlhy, deště, ve špičce, na dálnicích a v hustém provozu.
Samotná diagnóza glaukomu není překážkou spolehlivého řízení. Z uvedeného je patrno, že glaukomatici se vyhýbají řízení v některých složitých situacích. Dále je nutno respektovat změny zrakové ostrosti a zorného pole, které omezují řízení motorových vozidel.
MUDr. H. Kraus
Dějiny výzkumu glaukomu jsou velmi dlouhé. Podstata glaukomu dlouho nebyla známa. Název zelený zákal patrně pochází z řeckého glaukos, tj. zelenavý, modravý, vyjadřující barvu zornice při pokročilém stavu po glaukomovém záchvatu. Arab Sams-ad-din, který žil v 14 století, pojmenoval typické bolesti při glaukomovém záchvatu migrénou oka nebo bolestí zornice. Brit Richard Bannister r.1622 zjistil asi jako první, že základním příznakem je vysoký tlak v oku. Skot William Mackenzie r. 1830 tento poznatek potvrdil a dočasně ulevil nemocným s glaukomovým záchvatem punkcí oka. Stále dokonalejší přístroje (oční tonometry) umožnili přesnější měření nitroočního tlaku. Zásadní obrat v očním lékařství přinesl objev oftalmoskopu, kterým bylo možno pozorovat sítnici a zrakový nerv a tím diagnostikovat četné oční choroby. Jako první se zmínil o možnosti pozorovat oční pozadí 1823 Jan Evangelista Purkyně. Zásluhu o objevení oftalmoskopu má ale Hermann Helmholtz, který r. 1850 seznámil oční lékaře s touto vyšetřovací metodou. Oftalmoskopem bylo možno sledovat terč zrakového nervu, jehož postižení je podstatou glaukomu. Albrecht von Graefe, který původně považoval změny terč zrakového nervu za otok, v r. 1855 správně usoudil, že jde o exkavací (vyhloubení) terče. Jako první také provedl v r. 1857 protiglaukomovou operaci, iridektomii. Oční kapky k snížení nitroočního tlaku byly použity prvně v roce 1876. Dlouho však byly používány jen kapky, které zužovaly zornici a měly další nepříjemné vedlejší účinky. Teprve od r. 1976 existují léky které nemají vliv na šíři zornice a další vývoj přinesl řadu dalších léků, které efektivněji snižují nitrooční tlak.
Zásadní obrat v rozdělení glaukomů přinesl objev gonioskopické čočky (Koeppe 1920), která umožnila pozorování úhlu mezi rohovkou a duhovkou a sledovat jeho stav. Tím bylo možné rozdělit glaukom na formy s otevřeným a zavřeným úhlem a podle toho určovat léčbu. Zvláště významně se o moderní pojetí glaukomu chomutovského rodáka Hanse Goldmanna (1899-1969), který vyvinul aplanační tonometr, trojbokou goniočočku a perimetr s možností statické perimetrie. Zabýval se i poruchami výživy zrakového nervu u glaukomu.
V posledních desetiletích se výrazně prohloubily poznatky o glaukomu. Zavedením operačního mikroskopu a mikrochirurgické techniky se podstatně zlepšily výsledky operativní léčby glaukomu a bylo zavedeno mnoho nových operačních metod. Také laserová léčba glaukomu, zejména s uzavřeným úhlem, rozšířila možnosti úspěšné léčby. Nové zobrazovací metody zlepšily časnou diagnózu a potvrzení či vyloučení choroby v hraničních případech. Konečné slovo v rozhodnutí o diagnóze a léčbě patří vzdělanému lékaři a jeho syntetickému pohledu. I když mnoho poznatků nás ještě čeká, mají dnes nemocní s glaukomem mnohem vetší vyhlídky, že vidění zůstane zachováno, než před 50 lety.
MUDr. H. Kraus
Informace pacientů je považována za důležitou součást léčby glaukomu. Americký server Web MD Health ve spolupráci s Clevelandskou klinikou připravil proto informace o podstatě, diagnostice a léčbě glaukomu. Jako hlavní rizikový faktor se zde uvádí zvýšený a nitrooční tlak, který může bez léčby působit během několika let slepotu. Ve věku nad 45 let by měl každý navštívit očního lékaře jednou za 1 – 2 roky, při výskytu glaukomu v rodině častěji. Nitrooční tlak se většinou zvyšuje tím, že se blokují odtokové cesty nitrooční tekutiny.
Existují dva hlavní typy glaukomu: glaukom otevřeného úhlu, který je nejčastější. Struktury oka se zdají normální, ale nitrooční tekutina nemůže dostatečně odtékat z oka. Glaukom uzavřeného úhlu je akutní nebo chronický. Úhel mezi rohovkou a duhovkou, kudy odtéká nitrooční tekutina, se uzavře.
Pokud máte tyto příznaky, vyhledejte odbornou pomoc:
Duhové kruhy kolem světelných zdrojů, zúžené (tunelové) vidění, ztrátu vidění, zarudnutí očí, zašedlé oči, závratě nebo zvracení, bolesti očí.
Oční lékař vás vyšetří a změří nitrooční tlak. Vyšetření glaukomu je bezbolestné. Glaukom je možno léčit kapkami, laserovou chirurgii nebo mikrochirurgickou operací. Kapky mohou snížit přítok nebo zlepšit odtok nitrooční tekutiny. Některé oční kapky mohou mít nežádoucí účinky jako zarudnutí oka nebo pálení či krátkodobě zhoršené vidění. Některé kapky mohou působit na srdce a plíce. Proto o celkových chorobách informujte svého lékaře. Váš lékař zjistí, která léčba je pro vás nejvhodnější.
Neexistuje žádná prevence glaukomu, ale při časném poznání je léčba úspěšnější. Ztráta zraku, způsobená glaukomem je nevratná, správná léčbu může zabránit dalšímu postupu choroby. Toto je stručný obsah informací pro pacienty. Neliší se v podstatě od toho, co píšeme na těchto stránkách.
MUDr. H. Kraus
Rozšiřující se možnosti léčebných postupů staví před lékaře nutnost, ověřovat v nezávislých studiích účinnost léčebných postupů a jednotlivých léků. Nestačí již pocit, že ten či onen lék pomáhá, ale je nutné podložit jeho účinek důkazy. Vznikl nový pojem medicíny založené na důkazech (Evidence based medicine – EBM).
Současně je při léčbě nutno hledět i na ekonomické skutečnosti. To samozřejmě platí plně i pro glaukom. V posledních letech bylo uskutečněno několik velkých studií, které přinesly důkazy pro efektivní léčení glaukomu. Studie byly randomizované, tzn. že byl vybrán určitý, dostatečně velký soubor nemocných a ten rozdělen náhodně do dvou skupin. Jedna skupina byla léčena a druhá jen pozorována, nebo byl léčena jiným způsobem. Ke konci pozorovacího období pak byly výsledky obou skupin statisticky srovnány a z toho vyplynuly závěry, které lze považovat za významné.
Studie byly většinou multicentrické, tzn. že se jich účastnilo několik center podle stejného protokolu. Nálezy byly hodnoceny v jednom centru, takže posouzení bylo jednotné. Studie se týkaly jak počínajícího glaukomu, tak pokročilých stavů. U počínajícího glaukomu byla hodnocena jinak skupina, léčena intenzivně a druhá neléčená (do doby než bylo pozorování zhoršení stavu). Druhá studie pak srovnávala léčení očními kapkami a snížení nitroočního tlaku operací.První studie prokázala jasný léčebný vliv výrazného snížení nitroočního tlaku. Druhá pak prokázala, že oba způsoby léčené měly přibližně stejné výsledky v pětiletém pozorování. Šlo ovšem o počínající glaukom. U pokročilého stavu, kde léčba kapkami není dostatečná, je většinou nutná operace. Těmito nemocnými se ale studie nezabývala. Další dlouholetá studie srovnávala u pokročilých forem glaukomu, kde léčba kapkami nebyla účinná, léčbu operací a laserem. U bílých Američanů byla chirurgická léčba většinou úspěšnější než laserová. Výsledky těchto studií jsou dále sledovány a některé pokračují po další roky. Výsledky jsou přínosné po odborníky, protože jasně prokazují významný vliv dostatečného snížení nitroočního tlaku. Jde o to, aby si tuto skutečnost uvědomili i pacienti, protože sebelepší lék není nic platný, pokud se neužívá dle předpisu lékaře. A proto by o tom měli vědět i nemocní.
MUDr. H. Kraus
